Socul hipovolemic

Tipuri:

1. Socul hemoragic
2. Socul hipovolemic nonhemoragic

TABLOU CLINIC:

• Sete vie
  • Tahicardie
  • Tahipnee
  • Proba ortostatică pozitivă
  • Scăderea amplitudinii undei de puls
  • hTA (temporar TA normală)
  • Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă
  • Oligurie
  • Extremităţi reci
  • Transpiraţii profuze
  • Pat venos periferic colabat
  • Prelungirea timpului de umplere capilară

+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice

Clase de soc hipovolemic:

Monitorizarea pacientului cu stare de soc:

1. Monitorizare respiratorie:  

-numar de respiratii pe minut

-tip de respiratie

-pulsoximetrie

• Monitorizare cardio-vasculara
• Monitorizare neurologica:

           -stare de constienta, SCG

• Monitorizarea temperaturii:

           -monitorizarea periferica si centrala a temperaturii (auricular cu thermistor)

• Monitorizarea diurezei:

           -masurarea orara a diurezei

• Monitorizarea gazelor sanguine:

          -analiza gazelor sanguine (O2 si CO2 din sangele arterial)

Evaluarea hemodinamica a pacientului cu stare de soc:

-TA

-FC

-EKG

-Pulsoximetrie

-Presiunea venoasa centrala

-Debitul cardiac si presiunea capilarului pulmonar blocat

-Saturatiain O2 a sangelui venos amestecat/ arterial

-Ecocardiografia transesofagiana si transtoracica

DC- debit cardiac

PVC-presiunea venoasa centrala

PCPB-pres. In capilarul pulmonary blocat 

RVP- rezistenta venoasa periferica

Da-vO2-rezistenta venoasa periferica

SvO2-saturatia in O2 a sangelui venos central

Explorari paraclinice initiale ale pacientului cu stare de soc:

-grup de sg si proba de compatibilitate

-electroliti sanguine si urinary

-uree si creatinina sanguina si urinara   

-teste hepatice, amilaze

-hemoleucograma si formula leucocitara

-trombocite si teste de coagulare

-analiza gazelor sanguine

-EKG

-Rx toracica

Principii de tratament:

-tratament cauzal: oprirea pierderilor–> tratament chirurgical (cand e cazul); in urgenta, in hemoragiile in curs;

-repletia volemica;

-suport inotrop;

-terapie vasometrie.

1. Repletia volemica

-cai de administrare

-solutii de repletie volemica

-ritmul administrarii

1. Cai de administrare, Tehnici de abord vascular:

Indicatii:

-rescuscitare volemica

-administrare unor medicamente stric iv

-nutritia parenterala

-recoltare de sg pentru analize biochimice, hematologice si microbiologice

• Acces venos periferic

• Multiplu (2-4 vene)
• Canule venoase periferice de calibru mare
• Vena jugulară externă
• Examinarea pentru alegerea locului de punctie o efectuam in urmatoarea

ordine:

– fata dorsala a mainilor;

– antebrat;

-plica cotului;

– vena maleolara interna;

– venele epicraniene la sugari si copii;

Avantaje:

• Durata scurtă de instalare
• Necesită materiale şi cunoştinţe simple
• Complicaţii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
•  abordul este de relativ facil, nu este laborios si nu implica riscuri vitale;poate fi efectuat de personal cu pregatire medicala medie
• In cursul resuscitarii cardiorespiratorii este calea  recomandata de acces pentru admistrarea medicatiei de urgenta (adrenalina, atropina, amiodarona) deoarece montarea liniei venoase periferice  permite continuarea resuscitarii

Dezavantaje:

• Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile
• Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48 ore;
• Nu se pot administra catecolamine (doar în urgenţă, pe durată scurtă, până la montarea cateterului venos central)

Complicatii: hematom, flebite, injectare paravenoasa  (nu sunt cu risc vital)

• Acces venos central

-După stabilirea accesului venos periferic şi începerea repleţiei volemice

-Implica vene profunde: vena jugulara interna,v subclavie, v.femurala

Avantaje:

• Acces venos sigur şi de durată (7-10 zile)
• Permite măsurarea PVC şi ghidarea tratamentului
• Permite administrarea catecolaminelor şi a substanţelor hipertone

Dezavantaje:

-Risc de complicaţii (la instalare – pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburări de ritm; în      cursul folosirii – infecţie, embolie gazoasă)

-Necesita o durata mai mare de instalare comparativ cu abordul venos periferic

-Necesita o pregatire speciala, se monteaza de un medic; necesita pregatire riguroasa cu masuri de asepsie, spalarea tegumentelor cu clorhexidina, FOLOSIREA UNUI ECHIPAMENT  STERIL PENTRU MONTARE

Indicatii:

1.adminisrarea rapida a unui debit mare de fluide in socul hipovolemic hemoragic/nonhemoragic

2.monitorizarea presiunii venoase centrale

3.administrarea solutiilor

– hiperosmolare(osm>290mmOsm/l)- solutii nutritive parenterale –glucoza 20%

-Catecolamine in perfuzie continua(adrenalina, noradrenalina, dopamina)

-Solutia de clorura de potasiu 7,4% necesara pentru corectia hipopotasemiei severe

4.Hemodializa

5. Electrostimulare endocavitara

6. In absenta venelor periferice adecvate

7.Monitorizarea ScVO2

Complicatii cu risc vital:

1. pneumotorax – obligatoriu se verifica Rx  toracic pozitia cateterului

2.ARITMII: se impune monitorizarea Ecg  in cursul instalarii cateterului venos central

3.Embolie gazoasa

4.Punctia accidentala a  arterei carotide

5.Hematom cervical compresiv

6.Infectie de cateter ( se verifica zilnic locul de insertie a cateterului si se schimba pansamentul, se indeparteaza CVC cat mai repede posibil sau se schimba la 7-10 zile

7.Tromboze venoase profunde

• TERAPIA CU FLUIDE (solutii de repletie volemica):

Tratamentul șocului hipovolemic: repleție volemică (soluții cristaloide izotone, soluții cristaloide hipertone, soluții coloidale).

Soluții cristaloide izotone:

1. Serul fiziologic(Nacl 0.9%) – conține Na și Cl, cțte 154 mmol/l, pH acid = 5, osm = 308mosm/l.
2. Soluția Ringer: are Na în concentrație mai mică, Cl în cantitate mare, K în cantitate fiziologică, și mică concentrație de Calciu.
3. Soluția Ringer lactat – soluție balansată (Na, K, Cl, Ca) asemănătoare lichidului extracelular și tanponată (conține lactat 28 mmol/l metabolizat la H2CO3), pH 6.5, osm = 279 mosm/l.
   Lactatul se modifică în ficat în bicarbonat  producând alcalinizarea mediului intern.
   Avantaje: previne acidoza metabolică, risc mai mic de acidoză metabolică hipercloremică.
   Dezavantaje: la cei cu insuficiență hepatică duce la acumulare de lactat, Ca poate reacționa cu citratul din produsele sanguine și să producă cheaguri.
   
   Caracterisici:
4. Timpul de remanență intravasculară este de maxim o oră;
5. Volumul necesar de SF pentru a compensa o hipovolemie de 1 litru este de 3 litri (V:SF= 1?)
6. Avantajele: sunt ieftine, nu au efecte alergice;
7. Dezavantaje: administrarea în cantități mari determină: edeme interstițiale, acidoză metabolică hipercloremică, hipernatremie, diluție

Soluții electrolitice hipertone NaCl 7,4%

Avantaje: repleție volemică cu volume mici, efect ionotrop pozitiv, vasodilatație splahnică și renală, scăderea PIC
Dezavantaje: durată mică a refacerii volemice, risc de deshidratare toracică, hipernatremie și hiperosmolaritatea extracelulară, risc de edem pulmonar acut.

1. Ser hiperton (NaCl 7.5 %)
   soluție terapeutică pe termen scurt, utilizată în resuscitarea politraumatizaților sau arșilor
2. Soluție NaCl 7.5% cu hidroxietilamidon (Hiperhaes)
   îmbină avantajele serului hiperton și a coloidelor

Soluții saline hipotone

• NaCl 0.45%
• Nu se utilizează pentru refacerea volumului intravascular, nu se utilizează în tratamentul hipovolemiei;
• Determină hidratare intracelulară;
• Efectul asupra spațiului intravascular este minim;
• Corectarea deshidratării intracelulare;

Soluții coloide

• Capacitate bună de refacerea a volumului intravascular – raport 1:1 cu volumul pierdut
• Induc în mai mică măsură edem interstițial;
• Dezavantaje: scumpe, risc de reacții alergice, interferă cu determinarea grupei de sânge și coagulare, administrarea excesiv pot duce la insuficiență renală hiperoncotică;

Soluții coloidale de sinteză

1. Dextrani 40 – remanență intravasculară 2-4 ore; se filtrează glomerular;
   Dextrani 70 – remanență iv 6-8 ore, metabolizare de sistemul reticuloendotelial.
   – rar utilizate ( risc de reacții anafilactice), interferă cu determinarea grupelor de sânge, cauză de IRA, efecte antiagregante plachetare.
2. Gelatinele (Hemacel, Gelofusine)
   remanență iv scurtă 2-3 ore, în cantități mari produc coagulopatie diluțională, risc de reacții anafilactoide.

Soluții coloide

• Derivații de amidon (Haes, Voluven, Refortan)
  – expandare volemică bună și de durată 4-6 ore;
  – efect antiinflamator;
  – cresc vâscozitatea sanguină și scad deformarea hematiilor;
  – asociază risc de leziune renală.

Soluții coloide natural – albumina umană

• 5% izotonă – în repleția din hipovolemia absolută;
• 20% hipertonă – în sindroame edematoase cu hipovolemie relativă
  refacerea presiunii coloid osmotice;
• Chelator de radicali liberi, antiinflamator, antitrombotic;
• Au un cost crescut și nu au fost suficient de studiate pentru a demostra beneficiul.
  
  

Sânge integral și masa eritrocitară:

1. Sângele integral: conține eritrocite și majoritatea factorilor de coagulare;
   Transfuzia se face izogrup și izoRh
2. Masa eritrocitară: rar indicată la Hb mai mare de 10 g/dl
   aproape întotdeauna indicată la Hb mai mică de 6 g/dl
3. Plasma proaspătă congelată: conține toți factorii de coagulare;
   Administrată: în tulburările de coagulare la bolnavii cu risc sau care prezintă hemoragii,  reversarea supradozării de anticoagulare orale, corecția sângerărilor;
   10-15 ml/kg.
4. Concentrat trombocitar
   1 unitate CT cresc cu 5000-10000/mm3
5. Riscurile administrprii preparatelor de sânge:
6. Infecțioase;
7. Hemolitice;
8. Anafilactice;
9. Leziuni pulmonare atribuite transfuziilor;
10. Imunomodulare;
11. Reacții adverse la leucocitele donatorului.
    
    

Set iv de administrare fluide:

• Macropicuratoare: 20pic= 1 mL,
• Micropicuratoare: 60 picaturi = 1 mL, pentru administrarea controlata , lenta a solutiilor, medicamentelor injectabile iv
• Filtre pentru cheaguri

Acces intraosos: fata anterioara a tibiei

Tratamentului socului hipovolemic:

• Soluţii de repleţie volemică
• Soluţii cristaloide izotone
  • Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat
  • Avantaje:
    • Cele mai răspândite, întotdeauna la îndemână
    • Ieftine
    • Riscuri mici
  • Dezavantaje:
    • Capacitatea de refacere volemică mică (la 1000ml perfuzaţi – 250-300ml rămân în vas, restul difuzează interstiţial)
    • Durata remanenţei intravasculare mică
    • Risc de edem interstiţial, acidoză metabolică hipercloremică
  • Soluţii cristaloide hipertone
    • Serul hiperton (NaCl 7,4%)
    • Avantaje:
      • Resuscitare cu volume mici; atrage în vas apa din interstiţiu
      • Evită încărcarea hidrică a pacientului şi edemele
    • Dezavantaje:
      • Poate precipita un edem pulmonar acut
      • Remanenţă intravasculară scurtă
  • Soluţii coloide
    • Dextrani: Dextran 70, Dextran 40
    • Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,
    • Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan
    • Albumina umană 5%, 20%
  • Avantaje:
    • Refacere volemică bună
    • Durata remanenţei intravasculare mare
  • Dezavantaje:
    • Scumpe
    • Risc de reacţii alergice
    • Interferă cu determinarea grupelor sanguine
    • Pot determina/agrava tulburările de coagulare

• Sânge şi produşi de sânge
  • Numai sânge izogrup izoRh
  • Atunci când bolnavul prezintă anemie posthemoragică (după refacerea volemiei ) sau în caz de hemoragii în curs;
  • La transfuzia masivă – se administrează şi plasmă proaspătă congelată şi concentrat trombocitar
• Ritmul administrarii:
  • Ritmul administrării depinde de:
    • Pierderi în curs / pierderi oprite
    • Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau lentă (zile)
  • La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30 minute
  • Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de parametrii clinici şi hemodinamici (TA, frecvenţa cardiacă, etc..)

Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei tratamentului

• Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenţei cardiace, amplitudinii pulsului, culorii şi temperaturii tegumentelor, statusului mental, debitului urinar)
  • Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
  • Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb şi Ht)

2. Suport inotrop

• Numai după refacerea volemiei
  • Pentru creşterea debitului cardiac
  • Dobutamină (efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie periferică)

3. Terapie vasomotorie

Vasoconstrictoare

Contraindicate (accentuează hipoperfuzia periferică şi acidoza metabolică)

EXCEPŢIE:

• Numai temporar
• În caz de hemoragie în curs , care depăşeşte posibilităţile de repleţie volemică
• Numai până la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgenţă)
• Noradrenalină, dopamină, adrenalină